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同日午後9時ころ、再度、IVHカテーテルの滴下不良が生じ、側管か ら生理食塩水などを一気に注入して管を通す処置(フラッシュ)を行った が、改善は見られなかった。
そこで、H医師は、翌日にIVHカテーテル を入れ替えることを指示し、そのままカテーテルを留置した。
この時点で は、亡Aに発熱はなかったが、不整脈があり、苦しいとの訴えがあった。
以後も、呼吸促迫気味であり、深大性呼吸も見られた。
午後11時過ぎに は、末梢からの点滴がもう1本追加され、尿量は翌日午前零時まで200 mlと増加した(乙A1〔53〕、乙A2〔50、51〕、H〔10、11、 32〕)。
オ同月2日午前5時、再度、IVHカテーテルの側管からフラッシュする も、滴下不良は改善しなかったため、午後零時にIVHカテーテルルート の入替えの処置を行った。
このときに抜去したカテーテルの先端について 培養検査をした結果、カンジダ菌が検出されており、その報告は同月4日 以降にあった(乙A1〔52、55〕、乙A2〔52、53〕)。
同月2日の尿量は、午前7時から午前10時まで100mlと減少し、午 後3時までは400mlと増加したものの、午後8時前まで100mlと再び 減少した(乙A2〔53、54〕)。
また、同日、直腸造影検査が行われ、同日の診療録には、「ガストロ造 影ではmajor leak(大きな縫合不全)はみられない。
minor(小さなも の)があるかもしれない」との記載がされた(乙A1〔53〕)。
同日午後3時ころ、不整脈と頻脈が生じ、同日午後11時の時点では、 亡Aの呼吸は、深大性となっており、頻脈及び不整脈が見られ、脈拍の1 40台まで上昇したが、ドレーンからの排出液はきれいなままであった (乙A1〔53〕、乙A2〔54、55〕)。
H医師は、同日、原告D等に対し、発熱があるので感染症が疑われる、 感染源はIVHか腹部であると思われる、腹部には造影で明らかなもれは なかった旨を説明した(乙A1〔53〕)。
カ6月3日、午前7時から午後零時30分までの尿量は200mlであった が、その後、午後2時過ぎまで無尿の状態であった。
午後3時30分には、 39度7分の発熱があり、深大性呼吸、不整脈及び頻脈等が続いていた。
尿量は著しく減少しており、導尿しているウロガード管内に膿のかたまり 様のものが付着していたため、午後3時には膀胱洗浄が行われた(乙A2 〔56、57、58〕、H〔11、12〕)。
同日午後、H医師が、K医師及びL医師に相談したところ、縫合不全は なさそうである、中心は心不全か心臓喘息である、腸管に水が貯まってい て腸の動きが悪い、このため麻痺性イレウスとなっている、発熱の原因は カテーテル熱であろう、心不全の加療を行うべきとの返答であった(乙A 1〔55〕)。
キK医師及びL医師は、同日午後7時頃、被告病院に来院した。
同日午後 9時頃、H医師は、K医師及びL医師に相談の上、IVHカテーテルを抜 去し、末梢からの点滴を行った。
そのころには、無尿となっており、バル ーンカテーテルに膿様のものの付着が認められ、膀胱洗浄が行われた(乙 A1〔55〕、乙A2〔58〕、H〔33〕、K〔51〕)。
H医師、K医師及びL医師は、同日午後11時10分頃、腎不全及び心 不全と診断した。
同医師らが被告病院での治療は不可能と判断したことか ら、亡Aは、J大学病院に救急車で転院した(乙A1〔58、59〕、乙 A2〔59〕、K〔11、12〕)。

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